王建安   浙江大学医学院附属第二医院

心力衰竭是各种心脏病导致心功能不全的一种综合征。  即心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。房性心律失常和室性心律失常在心力衰竭患者中很常见。Framinghan研究显示心力衰竭患者的死因中大约50%~60%死于猝死和心律失常，主要是指室速和室颤。NYHA Ⅲ级的病死率29%，NYHA Ⅳ级的病死率53%。心力衰竭时心律失常的发生机制较复杂，目前主要指：基础疾病、神经内分泌、电解质情况、心肌缺血及机械等因素。目前认为非持续性室速是心脏猝死的独立预测因子。左室肥厚是惟一预示心律失常事件的单独心电指标。MUSTT研究揭示在冠心病中EF<40%并伴非持续性室速是电生理检查诱发室速和室颤的强预测因子。

室性心律失常合并心力衰竭的治疗，主要目的是减少病死率，改善心功能，改善生活质量。目前主要的治疗方法有：①基础疾病的治疗；②电解质紊乱的纠正，如低钾，低镁血症的治疗；③心功能改善的药物治疗，应用ACEI，洋地黄，利尿剂，?受体阻滞剂等；④抗心律失常药物治疗。CAST研究显示Ⅰc类药物在心肌梗死后致心力衰竭患者中应用，不仅不能改善预后，反而增加病死率及猝死，因此不主张应用。大规模临床研究提示，?受体阻滞剂不仅能改善心功能，而且能减少猝死的发生。胺碘酮能终止室速的发生，但目前尚缺少长期安全性的大规模临床试验研究。

《2006 ACC/AHA/ESC室性心律失常的处理与猝死的预防指南》指出在急性心力衰竭或心力衰竭恶化并发室速的患者中，应尽早进行电复律以促进血流动力学稳定。药物方面建议静脉应用胺碘酮。目前的临床研究： MADIT-1，MADIT-2， MUSTT等都表明ICD是降低猝死的目前最有效的方法。AVID，CIDS，CASH等试验揭示ICD 能减少猝死30%。ACC/AHA/ESC指南强调了ICD对于猝死一级预防的重要性，将其列为Ⅰ类适应证：（1）心肌梗死后至少40天；LVEF≤30%~35%；最佳药物治疗后NYHAⅡ~Ⅲ级；合理预期生存期超过1年且功能良好（证据水平A）；（2）而对非缺血性心肌病者，推荐植入ICD作为一级预防减少心性猝死：LVEF≤35%~40%；最佳药物治疗后NYHAⅡ~Ⅲ级；合理预期生存期超过1年且功能良好（证据水平B）。

心脏再同步化治疗（CRT）与ICD联合治疗（CRT-D）时，对NYHAⅢ~Ⅳ级且QRS时限≥120 ms的患者能降低猝死率。2007年ESC公布了心力衰竭患者CRT治疗的适应证：（1）心力衰竭患者CRT或CRT-D治疗建议：尽管接受最佳药物治疗，仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III～IV级，LVEF≤35％，左心室扩大，窦性心律，QRS波群增宽（≥120 ms）。Ⅰ类：证据水平A，CRT降低心力衰竭发病率和病死率。Ⅰ类：证据水平B，CRT-D对于功能状态良好，预期生存期＞1年的心力衰竭患者是一种可接受的治疗选择。（2）对于同时具有永久起搏器植入适应证的心力衰竭患者应用CRT治疗建议：NYHA III～IV级的症状性心力衰竭患者，LVEF≤35％，左室扩大，同时有永久起搏器植入适应证（首次植入永久起搏器或升级传统起搏器为CRT）；Ⅱa类，证据水平C。（3）具有植入ICD适应证的心力衰竭患者联合应用CRT-D的建议：符合ICD植入Ⅰ类适应证（首次植入或在更换起搏器时升级），尽管接受最佳药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III～IV级，LVEF≤35％，左室扩大，QRS波群增宽（≥120 ms）。Ⅰ类：证据水平 B。（4）伴有永久性房颤的心力衰竭患者应用CRT治疗建议：尽管接受最佳药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA III～IV级，LVEF≤35％，左室扩大，永久性房颤同时存在房室结消融适应证。Ⅱa类，证据水平C级。

ACC/AHA/ESC指南建议：对于无症状非持续性室速可以不处理。而对有症状的非持续性室速首选胺碘酮治疗。
           

（14:40~15:00 8楼南国厅）