易损斑块的检测方法

动脉粥样硬化斑块实际上是冠心病的一种发病机制，也是影响冠心病的一个原因。斑块的稳定性和易损性实际上是治疗冠心病的关键所在。以往我们治疗冠心病、冠状动脉综合征都是“表”，冠状动脉堵塞，我们就去治疗。但是，作为根本的治疗，将来需要治疗其斑块。曾经我们几次在大会上讲到，对急性冠状动脉综合征患者进行危险分层，这方面也做了很多研究，但我们没有对病变的分层进行研究，不知道病变是属于稳定性还是不稳定性。更早以前我们确实没有办法，到目前为止我们的办法也不是很多，过去3~5年中我们对急性冠状动脉综合征患者的斑块易损性做了很多研究。国内的研究侧重于血管内，根据血浆或血清中的炎症因子来判断病变是稳定还是不稳定。很遗憾的是，尽管我们研究了很多的细胞因子，但是这其中没有一种因子能判断患者的易损斑块是稳定的还是不稳定的。

最近几年影像学的发展很快，有CT、冠状动脉动脉血管镜检查、磁共振等，随着技术的发展，我们对斑块稳定性方面的认识比过去有所提高，但是到目前为止还是很难判断其稳定性，因为斑块是否容易破裂取决的因素有很多，可以取决于斑块内部的成分，如其中炎症细胞的含量，还取决于斑块的纤维帽是薄是厚，另外取决于人体神经或血液等方面的变化。这是由环境和内部的因素综合发挥作用，仅仅利用一种影像学检查就确定斑块是否稳定是有困难的，利用OCT方法可以看到斑块的纤维帽是薄是厚。由于斑块的结构不同，用超声可以看到其中病变的大小，但问题是，如果没有看到病变，其中也有温差，严重斑块和易损斑块的温度比较高。预计将来磁共振可能有帮助。国外已经开始做虚拟的血管内超声，实际上它也能判断斑块代谢的变化，反映斑块内的代谢问题。估计未来磁共振、分层影像更加有用，再加上ASAD和螺旋CT；对于易损斑块，如果能结合代谢方面的变化，检查结果可能会更确定一些。如果能将易损斑块早期检测出来，这对减少心血管事件会有帮助。我们在这方面也有研究，现在谈得较多的是他汀类药物，这类药物能够抗炎、控制代谢，使斑块缩小，也更加稳定，从而降低死亡率。根临床试验的结果，斑块稳定后对患者肯定是有益的。

临界病变的治疗策略

冠状动脉造影发现的临界病变实际上是一个很重要的课题，现在国内这方面的研究做得不是很多。我们在2000年时启动了一个这方面的项目，对临界病变的治疗策略进行研究，这项研究包括两个方面，一方面是将50%~60%狭窄的临界病变患者随机分为两组，一组患者用支架治疗，另一组患者不用支架治疗，目的是确定是否需要使用支架。国外的众多研究报道，临界病变患者使用支架治疗时，药物治疗也是可以的。但是这样的病例比较少，也不知道在中国人群中的结果如何，还在进一步研究。我们这项研究的另外一方面是，用什么办法去干预临界病变，是他汀加用针对胆固醇的一些药物，还是大剂量他汀单药治疗比较好？即比较这两种方法的优劣，目前我们还在进行研究，可能需要二至三年的时间才能回答这个问题。目前我们得出的初步结论是，病变发展有一个过程，有些病变发展得很快，这与危险因素控制不好、病变没有得到改善有关系，而有些病变比较稳定，用药物控制、病变可以稳定几年。关于具体的治疗方法，我们还需要做很多的努力。至于临界病变使用支架治疗的时候，究竟选用哪一种支架较好，现在还没有研究能够说明这个问题。当然有人提出，使用生物可降解支架比较好，但目前中国还没有这类支架，一般用的是药物洗脱支架。至于药物洗脱支架与生物可降解支架的临床运用前景如何也需要进一步研究。