特约点评

　　阿利吉仑治疗心力衰竭--道阻且长

　　李为民 哈尔滨医科大学附属第一医院

　　李为民教授  哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长，附属第一医院心血管病医院院长，心血管内科主任，黑龙江省级重点学科带头人。

　　心衰病理生理过程中，体内肾素-血管紧张素系统（RAS）过度激活，因此，阻断RAS是心衰治疗的核心策略之一。作为直接肾素抑制剂，阿利吉仑似乎有天生优势，可以从源头阻断RAS的限速步骤，降低RAS活性，是唯一降低血浆肾素活性（PRA）的RAS抑制剂；血管紧张素原是肾素已知的唯一底物，肾素将血管紧张素原转换为血管紧张素的活性要远大于其他酶，而阿利吉仑特异性针对肾素，不会干扰其他生理过程。同时，其可降低心衰患者NT-proBNP及BNP水平，阿利吉仑治疗心衰的观察（ALOFT）试验也已证实。理论上，阿利吉仑在心衰治疗中应起重要作用，甚至比ACEI/ARB更佳，但阿利吉仑的道路却异常曲折。

　　ALTITUDE试验在第2次中期有效性分析后提前终止。因为数据分析发现，在心血管和肾脏事件高危的2型糖尿病患者中，并不支持RAS阻滞剂标准治疗基础上加阿利吉仑，加用后甚至可能有害。近日，被寄予厚望的ASTRONAUT试验再次让人失望，心衰患者在标准治疗基础上加用阿利吉仑（150 mg/d，渐增至300 mg/d），6个月时心血管死亡和心衰再住院率（主要终点）与安慰剂组无显著差异（24.9% vs.26.5%，P=0.41；HR 0.92），而高血钾、低血压、肾功能不全等不良反应显著增加，甚至在应用阿利吉仑的糖尿病患者中还观察到，6个月时心血管死亡和心衰再入院风险及1年全因死亡风险显著增加。阿利吉仑在治疗心衰的道路上是否已走到尽头？

　　从入选标准看，ALTITUDE试验纳入的均是糖尿病患者，ASTRONAUT试验中亦有部分合并糖尿病的心衰患者，今后的研究可能应集中于非糖尿病患者，重新划定适应证。同时，本试验中大部分患者除使用阿利吉仑外，50%以上患者已在服用醛固酮受体拮抗剂，84%已在服用ACEI或ARB，因此，出现该结果也可能与RAS过度阻滞有关，是否应调查治疗方案亦是考虑之一。

　　阿利吉仑和阿利吉仑/卡托普利联合治疗对慢性心衰患者发病-死亡率的有效性和安全性（ATMOSPHERE）试验结果近期将公布，我们仍然期待。但路漫漫其修远兮，阿利吉仑用于心衰治疗尚有很长的道路需探索。