烟酸和贝特类可降低心血管风险  推荐常规辅助治疗

　　Henry N. Ginsberg  哥伦比亚医学中心

　　20世纪70年代一项发表在JAMA的研究显示出烟酸单药治疗对血脂异常患者的疗效。结果显示，烟酸3 g/d治疗可有效降低总胆固醇9.9%，甘油三酯（TG）降低26.1%。进一步研究发现，烟酸治疗可使患者冠心病相关死亡发生率降低14%、非致死性心肌梗死发生率降低27%、卒中/短暂性脑缺血发作发生率下降26%、心血管手术减少47%。另一项研究对3908例患者随访15年，发现烟酸治疗可显著降低患者远期冠心病相关死亡率。

　　除单药治疗外，烟酸还可增强他汀的疗效。2011年发表于《新英格兰医学》杂志的AIM HIGH研究纳入3300例心血管病患者，均接受辛伐他汀基础治疗，辅以烟酸治疗3年后，患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、TG水平显著降低，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平显著升高。

　　HPS2-THRIVE研究纳入25 673例有心血管病史的患者，应用烟酸+拉罗皮兰联合治疗，患者LDL-C、TG水平显著下降，HDL-C水平显著升高，进一步分析认为，患者血脂水平恢复可降低10%～15%血管事件发生。

　　吉非罗齐、非诺贝特是最常用的贝特类药物。赫尔辛基心脏研究证实，吉非罗齐可使患者冠心病死亡及全因死亡相对风险分别降低71%和33%。ACCORD血脂研究分析非诺贝特联合他汀治疗对伴2型糖尿病血脂异常患者的疗效，主要终点结果表明非诺贝特联合调脂药物可降低男性心血管事件发生率；次要终点显示，非诺贝特联合他汀治疗可使患者心血管事件发生率降低31%。

　　烟酸和贝特类药物无临床价值  不建议普遍应用

　　Roger S. Blumenthal  约翰·霍普金斯心脏病预防中心

　　烟酸和贝特类药物作为他汀的辅助治疗并不必要。对大部分一级预防患者不推荐常规应用辅助治疗。

　　2014年发表于Circulation的一项研究显示，心血管事件发生风险与血脂异常严重程度相关，但血脂异常与冠状动脉钙化相关性更密切，研究结果提示只有当患者出现中度冠状动脉钙化时才有必要辅助治疗。同样是ACCORD血脂研究，非诺贝特对男性和女性患者的一级预防效果并不一致，尤其对女性患者并未显示出疗效。AIM HIGH研究结果也显示，他汀单药治疗和联合烟酸治疗相比，患者一级预防预后并无显著差异。

　　2013 ACC/AHA 血胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）指南推荐：①没有证据显示他汀治疗联合非他汀药物可进一步降ASCVD风险，也无研究评价无法耐受他汀治疗患者的ASCVD预后；②对他汀疗效低于预期、无法耐受推荐剂量他汀或完全无法耐受他汀治疗的高风险患者（包括ASCVD、HDL-C≥190 mg/dl和伴糖尿病患者），医生可考虑非他汀类药物治疗；③只有当患者TG>500 mg/dl，方可考虑非诺贝特作为小剂量或中等剂量他汀的辅助用药。

　　目前临床还没有可普遍推广的辅助治疗措施，需要更多研究观察。