1.患者为难治性高脂血症，有家族遗传倾向，但未检测出已知血脂调节基因表型异常，他汀类+贝特类+胆固醇吸收抑制剂等多种药物联合治疗后，胆固醇可接近达标状态，但甘油三酯水平仍较高，原因是什么？有无更好的解决办法？

　　2.患者的抗血小板治疗方案：因肾功能不全停用阿司匹林，调整为氯吡格雷；但因存在氯吡格雷抵抗（慢代谢型），效果就较差，最后改为替格瑞洛长期口服。

　　3.患者多发重度下肢动脉狭窄，能否耐受外周血管支架置入手术，术前应做完善的心脏风险评估：如药物负荷心肌核素扫描、肾脏风险评估：包括肾动态灌注显像、造影剂用量的预估，术前水化方案的制定等。

　　4.本例患者最终药物治疗症状明显缓解后拒绝行进一步介入治疗，出院强化药物治疗维持。患者后期治疗的注意事项有哪些？那种措施或方法将对患者的预后有明显的改善作用？

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　　病史简介

　　51岁，男性，主因“活动后双下肢酸痛2年余，加重1月”入院。患者2年前开始出现活动后双下肢酸胀、疼痛，可步行5-10分钟，休息1~2分钟可缓解，无双下肢浮肿、红肿、发黑等。9个月前曾因头晕、上肢活动不良就诊于我院，诊断为：亚急性脑梗塞，当时行双下肢动脉超声示：双下肢动脉硬化闭塞症，给予氯吡格雷、阿托伐他汀、非诺贝特等药物治疗后好转出院， 患者间断服用降脂药治疗。近1月来，患者自觉活动后酸痛加剧，间歇性跛行明显，伴双下肢发凉、大腿肌肉萎缩、感觉异常，外院下肢动脉超声提示：多发血管重度狭窄或闭塞，为进一步诊治入我院。

　　既往史：

　　1）混合型高脂血症、乳糜血10余年，最高TG 32mmol/L， TC 16.9mmol/L，间断降脂药物治疗：曾因酶学升高停用可定，曾口服非诺贝特+阿托伐他汀+多廿烷醇治疗（3周）血脂可控制于TG 5.97mmol/L; LDL-C 2.34 mmol/L（基因检测：未发现已知家族性高胆固醇血症基因变异）。

　　2）1999年酒后诱发胰腺炎，保守治疗好转，05年至今未曾复发。

　　3）2型糖尿病16年，目前甘精胰岛素32IU Qn皮下注射+阿卡波糖100mg Tid/盐酸二甲双胍0.5 Tid口服治疗，血糖控制较前略有改善(HbA1c由9个月前的10.4%降至9.2%)，空腹8-11mmol/L，餐后14-15mmol/L。

　　4）糖尿病肾病、慢性肾功能不全近4年

　　5）颅内血管多发狭窄、陈旧性脑梗塞9月

　　6）2年前外院体检行冠脉CTA检查示三支病变，2013年7月我院行冠脉造影示：LAD近中段弥漫狭窄，最重50-60%；LCX近中段狭窄50%；RCA全程弥漫钙化，最重狭窄80%，9月前药物负荷心肌核素扫描未见明显心肌缺血改变。

　　7）氯吡格雷基因型检测：阳性（1个纯合子突变+1个杂合子突变），为慢代谢型。

　　个人史: 吸烟20余年，40支/日，近1年减至20支/天， 近1月减至10支/天

　　家族史：父亲因“冠心病”去世；母亲患糖尿病、混合型高脂血症；1 妹患糖尿病、高脂血症、高血压。

　　体格检查：BP:120/76mmHg， HR 90次/分，心肺腹未见明显阳性体征。双下肢大腿肌肉萎缩明显，双侧足背动脉搏动减弱。

　　辅助检查：

　　心电图：窦性心律，大致正常心电图。

　　UCG提示：主动脉瓣钙化、二尖瓣后叶瓣环钙化，二尖瓣轻度返流，左室舒张功能减低，EF 68%。

　　腹部超声：轻-中度脂肪肝，胰头形态饱满伴实质回声稍增强。

　　颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成。

　　腹主动脉、肾动脉超声：散在斑块形成。

　　锁骨下动脉超声：右侧多发斑块形成。

　　髂动脉超声：双侧髂总动脉分叉处轻度狭窄。

　　双下肢动脉超声（9个月前）：

　　双侧下肢动脉硬化斑块形成

　　右侧股浅动脉远段闭塞伴侧支形成

　　股深动脉起始段狭窄（直径狭窄率约50%）

　　左侧股总动脉轻度狭窄（直径狭窄率小于50% ）

　　股浅动脉近段狭窄（50%-60%）中远段多发狭窄（75%）

　　股深动脉近段狭窄（60%）、胫前动脉近段狭窄

　　双下肢动脉超声（本次入院）：

　　双侧下肢动脉硬化斑块形成

　　右侧股浅动脉近中段重度狭窄（直径狭窄率约80%），远段闭塞

　　股深动脉起始段狭窄（直径狭窄率约60%-70%）

　　腘动脉近段闭塞，中远段狭窄（直径狭窄率小于60% ）

　　胫后动脉起始段狭窄

　　左侧股总动脉轻度狭窄（直径狭窄率小于50% ）

　　股浅动脉近中段重度狭窄（80%-90%）、远段闭塞

　　股深动脉近中段狭窄（60%）、

　　腘动脉狭窄（直径狭窄率约80%）

　　胫前动脉近段狭窄，中远段闭塞

　　肾脏核素灌注显像：1.双肾血流灌注时间正常；2.双肾实质影像未见明显异常；3.左肾肾小球功能轻度受损；右肾小球滤过功能正常；4.总肾小球滤过滤略减低。

　　实验室检查：血常规：Hb 129 g/L

　　肝功能：ALB 37.2 g/L

　　肾功能：BUN 6.4 mmol/L， Cr 131 umol/L

　　血脂：TG 8.81 mmol/L TC 7.26 mmol/L

　　HDL-C 0.68 mmol/L LDL-C 2.23 mmol/L

　　同型半胱氨酸： 26.7 umol/L

　　血糖指标：FBG 5.77 mmol/L HbA1c 9.2%

　　24小时尿蛋白定量：2.5g/24h

　　目前诊断：

　　1.下肢动脉粥样硬化闭塞症

　　2.混合型高脂血症

　　3.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变

　　糖尿病肾病

　　4.慢性肾功能不全（CKD 3期）

　　5.冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　6.陈旧性脑梗塞

　　药物治疗：

　　抗血小板：替格瑞洛 90mg Bid

　　降脂：阿托伐他汀20mg Qn；非诺贝特 0.2 Qn；依折麦布 10mg Qd

　　舒洛地特 25mg Bid

　　降糖：阿卡波糖 100mg Tid；甘精胰岛素 32IU Qn ih

　　护肾：复方α酮酸3片 Tid；百令胶囊 2片 Tid；肾康80ml Qd iv.gtt

　　营养神经：羟苯磺酸钙0.5 Tid；甲钴胺1mg Qd im；硫辛酸 0.6 Qd iv.gtt

　　改善微循环：胰激肽原酶肠溶片240mg Tid ；前列地尔 10ug Qd 入壶

　　抗同型半胱氨酸：叶酸 5 mg Qd