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顶流BB!绝不止降压这么简单:心肺兼顾+优化联合+心率控制

作者:国际循环网   日期:2020/9/23 11:22:00

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β受体阻滞剂(BB)是心血管疾病(CVD)的基础用药之一,在高血压、冠心病、心衰等治疗领域中均具有重要地位。

  引言
 
  β受体阻滞剂(BB)是心血管疾病(CVD)的基础用药之一,在高血压、冠心病、心衰等治疗领域中均具有重要地位。BB的独特药理作用使其在某些特定人群中优势凸显,例如合并CVD、交感兴奋的中青年高血压患者等,但临床上也会对其肺气道安全等问题有所顾虑。
 
  为解决临床困惑,让大家更好地了解BB的临床应用优势,2020中国高血压年会期间召开了一场专题会,上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授和浙江绿城心血管病医院沈法荣教授联袂主持,特邀中国医学科学院阜外医院张宇清教授、四川大学华西医院张新军教授和杭州师范大学附属医院张邢炜教授发表主题演讲。想知道什么是顶流BB?一起来看看吧。
 
 
  如何看待BB的临床应用与肺功能之间的关系?鱼和熊掌,可以兼得
 
  BB广泛应用于CVD,是2019欧洲心脏病学学会(ESC)等权威指南推荐的慢性冠脉综合征治疗的一线用药。然而,我国临床BB使用严重不足,稳定性心绞痛患者使用率仅61%[1],心衰患者仅半数在住院期间和出院时使用BB[2]。究其原因,对肺气道功能影响的担忧是影响BB临床使用的常见顾虑之一。这种担忧不无道理,至少包括以下两个方面的原因。
 
  一方面,从病理机制来看,心肺功能关系紧密,CVD与肺部疾病易并发且相互影响,导致疾病双双恶化。另一方面,从药物治疗来看,肺支气管上主要存在β2受体,介导支气管扩张等肺气道功能,使用非选择性BB可能阻断β2受体,从而导致肺功能损伤。
 
  因此,临床使用BB时的确应关注患者肺气道功能。实际上,要解决这个问题并不难,高选择性β1受体阻滞剂对气道功能无明显影响,是国内外权威指南一致推荐用于CVD合并肺部疾病患者的优选BB。
 
  比索洛尔是目前国内β1选择性最高的BB,对β1受体的亲和力比β2受体高19.6倍,远高于其他BB[3,4]。高β1选择性使比索洛尔成为对肺气道功能更安全的BB,治疗剂量范围内(<20 mg/d)比索洛尔不影响肺气道功能。与其他BB相比,比索洛尔不仅对肺功能影响更小,而且可为CVD患者带来更多获益。大型长期观察性研究证实,对心衰伴慢性阻塞性肺病患者,与美托洛尔和卡维地洛相比,比索洛尔可带来更优生存获益,且这种获益呈剂量反应性(低剂量HR=0.76,P=0.030;高剂量HR=0.40,P<0.001,图1)[5]。
 
图1. 比索洛尔为心衰合并COPD患者带来更佳生存获益
 
  综上,临床上优选高选择性β1受体阻滞剂如比索洛尔,在提供心血管保护同时能提供更高的肺功能安全保障,鱼和熊掌可以兼得!
 
  从现象到本质,探讨清晨高血压的“B+C”管控策略
 
  一日之计在于晨,血压控制也是如此。我国高血压患者超过半数存在清晨高血压[6]。清晨高血压显著增加心血管风险及猝死风险,血压越高风险越大,患有清晨高血压的患者血压控制难度更大,达标率低。从病理生理机制来看,交感神经过度激活及其相关的RAAS系统激活与清晨高血压的发生紧密相关,并且交感激活幅度可能决定着清晨血压升高的比率和强度。除高血压外,心率增快也是交感神经过度激活的标志。
 
  2018《亚洲专家的共识声明:清晨高血压的管理》推荐,应选用半衰期长的长效降压药物用于控制清晨高血压,比索洛尔及氨氯地平半衰期更长,降压作用更持久,两者均为指南推荐药物[7]。β受体阻滞剂(B)+二氢吡啶类CCB(C)具有三重作用机制,可针对交感、RAAS和动脉血管3个维度,实现血压、心率双重控制,是我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案。作为同类药物中的优选药物,比索洛尔与氨氯地平均可实现清晨血压的良好控制。以比索洛尔为例,多项研究证实其可有效降低高血压患者交感神经过度激活,显著控制诊室血压及24 h动态血压,同时控制24 h心率及清晨心率。
 
  因此,无论从药理机制还是循证证据来看,对于清晨高血压的管理,比索洛尔(B)+氨氯地平(C)均是强强联合的管理策略(图2)。
 
图2. 清晨高血压的“B+C”管控策略
 
  中青年高血压患者:血压心率双重管理策略与实施
 
  高血压早已不是老年病,我国中青年高血压患者日益增加,已占高血压总人群的3/4[8]。中青年高血压患者心血管死亡风险更高,但常具有隐匿性,易被忽视。从外界因素来看,心理压力显著增加中青年高血压发病风险,而交感神经过度激活是内在病理机制的重要驱动。
 
  心率增快是中青年高血压的重要特点,且与风险增加有关。我国高血压患者中超过1/3心率>80次/分,且中青年患者心率明显高于老年患者[9]。充分临床研究证实,心率增快预示着不良心血管事件及死亡风险明显增加。为减少心血管事件,心率达标的重要性丝毫不亚于血压达标。
 
  关于中青年高血压患者的治疗,国内外指南共识一致推荐BB为合理选择,在血压达标同时兼顾心率管理。对心率≥80次/分的中青年高血压患者,2017《高血压患者心率管理中国专家共识》优先推荐长效选择性β1受体阻滞剂(如比索洛尔)进行24 h持续血压及心率双重管理[10]。CREATIVE研究证实,比索洛尔控制24 h动态心率和清晨心率的作用显著优于美托洛尔缓释片(图3)[11]。而且,高β1选择性的比索洛尔更具安全优势,不影响肺功能、不影响糖脂代谢,也不影响性功能,是中青年高血压患者的优选BB药物。
 
图3. 比索洛尔显著控制动态心率和清晨心率
 
  总结
 
  综上,高血压及CVD的管理通常是复杂的,BB的临床合理应用也需要一定的技巧。关于临床上可能面临的各种挑战,高选择性β1受体阻滞剂比索洛尔具有诸多优势:对于合并肺部疾病的患者,比索洛尔可兼顾心血管保护和肺功能安全性;对于清晨高血压的管控难题,比索洛尔与氨氯地平的B+C强强联合方案可更好实现清晨血压的控制;对于中青年高血压患者,比索洛尔更有助于血压心率双重达标。有时,我们需要的只是更多一点了解,合理选择BB可带来更多临床优势和获益。
 
  参考文献
 
  1. 蒋捷, 等. 中华心血管病杂志. 2015; 43(3): 227-233.
  2. Yu Y, et al. J Am Heart Assoc. 2019; 8(17): e012884.
    3. Adapted from: Smith C, Teitler M. Cardiovasc Drugs Ther. 1999; 13(2): 123-126.
  4. Wellstein A, et al. Eur Heart J. 1987; 8 Suppl M: 3-8.
  5. Su VY, et al. Medicine (Baltimore). 2016; 95(5): e2427.
  6. 汪宇鹏, 等. 中华心血管病杂志. 2013; 41(7): 587-589.
  7. Wang JG, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018; 20(1): 39-44.
  8. 李镒冲, 等. 中华预防医学杂志. 2012; 46(5): 409-413.
  9. 孙宁玲, 等. 中华高血压杂志. 2015; 23(10): 934-939.
  10. 施仲伟, 等.中国医学前沿杂志(电子版). 2017; 9(8): 29-36.
  11. Yang T, et al. Hypertens Res. 2017; 40(1): 79-86.
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:侯丹丹



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