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病例讨论丨串联闭塞的最佳解决方案——过大血栓切除术的适应证(中篇)

作者:国际循环网   日期:2020/4/21 11:41:24

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在2020年国际卒中大会上,由Dr Thabele Leslie-Mazwi 主持的"扩大血栓切除术的适应证"会议进行了关于哪些患者应接受血栓切除术(EVT)的辩论。

  编者按:在2020年国际卒中大会上,由Dr Thabele Leslie-Mazwi 主持的"扩大血栓切除术的适应证"会议进行了关于哪些患者应接受血栓切除术(EVT)的辩论。辩论主题包括①美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)低评分患者、②串联闭塞和③大面积缺血核心。
 
  病例2 – 串联闭塞
 
 
  会议现场93%的与会者投票选择了该例串联闭塞(Tandem Occlusion)患者应该进行EVT治疗。
 
  Dr Albert Yoo被要求提出反对治疗串联闭塞的理由,但他幽默地指出做为辩论反对方任务很棘手,因为,实践中他跟大多数与会的医生一样支持串联闭塞的EVT治疗。
 
  首先,Dr Albert Yoo指出几乎没有随机数据来证明EVT对串联病变的疗效,在HERMES荟萃分析中,串联闭塞仅占9.5%的患者;虽然,美国心脏协会指南建议对串联闭塞进行血栓机械切除治疗可能合理,但证据为IIb类,需要更多的数据来支持。其次,对串联闭塞患者进行EVT治疗的获益随着时间的推移而减少,手术时间越长,造成的再灌注延迟会进一步减少获益,结局越差,当手术时间从35分钟增加到80分钟时,90天的改良Rankin量表(mRS)评分0~2可降低10%~15%;而应用药物保守治疗组不存在时间延迟影响因素。Dr Yoo提到的第三点理由是串联闭塞通常是新鲜的红血栓,对血管壁的附着力较差,栓子也更容易破碎,这些特点也可以解释为什么有些研究显示23%~24%的患者接受近端颈动脉成形/支架时颅内血管会立刻再通,值得注意的是,破碎的血栓可能会造成远端新的区域栓塞,如果不能再通,术后几乎不可能达到TICI 2c-3的效果,不但不会给患者带来益处,反而造成了伤害。
 
  考虑到风险与获益的权衡, Dr Yoo最后提出了两个值得探讨的问题,一是串联闭塞患者进行EVT治疗的选择,我们是否应该选择那些侧支更好、缺血核心区更小的患者;二是如何提高血管内介入治疗的技术,例如SEIMLESS技术可以更快实现血管再通,并且有支架回收器和BGC分别提供远端和近端栓塞保护功能。
 
  Dr Ameer Hassan辩论的主张是治疗串联闭塞。
 
  Dr Hassan首先提醒大家单是在美国,每年有79.5万卒中患者,33%~40%为大血管闭塞(LVO),而15%~25%的LVO为串联闭塞,一系列的随机对照试验(RCT)已经证实串联闭塞的疗效,难道我们还需要更多的证据吗?我们需要考虑的不是要不要接受EVT治疗,而是如何改进EVT技术,如何缩短手术时间,因再灌注每延迟30分钟,好的临床效果(mRS 0~2)就会减低14%。DAWN 的数据显示串联闭塞患者与接受EVT治疗的其他亚组患者相比,TICI 2b/3 或90天mRS 0~2并无显著差异。在技术改进方面,我们吸取了来自多中心的经验,应用回收器金属丝支持的颈动脉再通(ReWiSed CARe)技术可以同时治疗两处病变,96%(22/23)的患者有前循环颅内病变,所有患者都成功放置了支架回收器,皆成功实现再灌注mTICI≥2b,44%的患者实现完全再灌注(mTICI 3),腹股沟穿刺至支架回收器放置时间中位数为29分钟(IQR 23~46),腹股沟穿刺至最后血管再通时间中位数为63分钟(IQR 56~78),55%(11/20)的患者90天的临床结局良好。另外,加拿大多中心3期对照试验EASI-TOC正在将患者随机到急性支架和非急性支架两组,也许会告诉我们应用支架是否在90天功能性结局方面优于单纯颅内取栓。
 
  最后,Dr Hassan总结说,存在颈动脉闭塞的LVO患者接受血管内介入治疗是目前的标准治疗,操作安全;多中心研究显示这些患者在成功再通、90天良好结局和症状性ICH方面即使应用IV TPA治疗或时间窗较晚(6~24 h)时仍无显著差异;潜在的新技术如ReWiSed CARe 将继续减少治疗时间、进一步提高疗效。
 

版面编辑:张冉  责任编辑:朱婧


血栓切除术

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