以支架置入为代表的介入治疗早已成为被人们普遍接受的冠心病主要治疗手段之一，在其术前、术中、术后必须使用多种抗凝、抗血小板药物以尽量降低血栓事件的发生率，而出血是抗凝、抗血小板治疗的一个重要并发症。抗栓不足可能诱发支架内血栓形成，抗栓过度又可能诱发或加重出血，因此，介入医生面临的一个难题就是必须在两者之间找到一个平衡点。

    在过去的十几年内，随着各种新的抗凝、抗血小板药物的应用，我们对急性冠状动脉事件的治疗效果有了长足的进步，NSTE-ACS的死亡/心肌梗死发生率从接近20%下降到8%以下，同时我们也付出了出血事件增加的代价。一项在3个医疗中心进行的10 974例PCI注册研究的结果显示，总的出血事件发生率达12.7%，严重出血占5.4%，需要输血治疗的也有5.4%。

    老年、女性、合并糖尿病、高血压、贫血、肾功能障碍、心肌梗死或严重缺血以及强化抗栓治疗是出血事件的预测因素。一旦发生出血事件，无论其严重程度如何，都会明显影响患者的近期和远期预后，增加其死亡率。在包含26 452例ACS患者的荟萃分析中，无出血事件者30天病死率为2.9%，而合并轻度、中度和严重出血者分别增至3.5%、5.9%、25.7%。ACUITY研究也显示心肌梗死后30天内发生严重出血事件者1年后病死率从无出血者的3.4%增至28.9%，同时，需要输血的严重出血者，其死亡、心肌梗死、紧急介入治疗、复合缺血事件发生率都明显高于不需要输血治疗的轻度出血者。

    出血事件发生后，血容量下降引起的低血压/低灌注、停用抗血小板药物、输入异体血引起的炎性反应可能诱发心肌缺血和支架内血栓形成，从而导致死亡率增高。据调查，发生出血事件后，有一半以上患者出院时没有使用阿司匹林和氯吡格雷，到半年以后，恢复双重抗血小板药物治疗的还不到80%。

    由此看来，合理使用抗凝、抗血小板药物对于降低出血风险、改善患者预后至关重要。

    阿司匹林是经典的抗血小板药物。资料显示，在有效剂量范围内增加剂量并不能明显增强抗血小板疗效但副作用风险却有明显增高，每日使用100 mg阿司匹林，出血风险是2.0%左右，如果剂量增加到200 mg以上，则出血风险增高到4.0%左右，目前公认的安全有效剂量是每天75~150 mg。

    肝素、低分子量肝素、血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂有很好的抗栓治疗效果，在介入治疗中应用广泛，超量使用这些药物却可能造成严重出血后果（超量使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，出血发生率高达30%以上），而老年患者中超量使用这些药物的现象却相当普遍，这可能是由于老年人对各种药物的代谢能力下降，对成年人合适的推荐剂量对老年人来讲就超量了。有人统计发现75岁以上老人使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂超量的达64.5%，使用低分子量肝素超量的也有38.5%。因此介入医生应根据患者年龄、有无肾功能障碍及有无出血病史等情况严格掌握使用剂量。

    另外，使用新型抗凝药比伐卢定、磺达肝癸钠代替肝素或低分子量肝素也有望减少出血并发症的发生，而且并不降低疗效。临床试验显示，ACS患者使用比伐卢定与使用肝素加GP IIb/IIIa受体拮抗剂相比，死亡率相似甚至更低，而严重出血发生率可降低40%以上。使用磺达肝癸钠与依诺肝素相比，出血风险可降低一半以上，而并不增高总的缺血事件发生率。

    事实上，支架置入以后发生的出血事件是最令介入医生头痛的事情，停用抗栓药物有可能导致支架内血栓形成的严重后果，不停药又担心出血加重。如果是穿刺部位的出血事件可以通过局部处理来纠正，一般不需要停用抗血小板药物。如果是上消化道出血，多数情况下是由于阿司匹林的局部刺激作用引起的急性胃黏膜病变，可以考虑停用阿司匹林同时加用保护胃黏膜药物，继续使用氯吡格雷。