《国际循环》以“同步传真国际循环进展”为办刊方针，以循证医学理念为指导思想，致力于为国内 广大心血管临床、教研人员搭建一座与国际接轨的桥梁。自2004年4月创刊以来，《国际循环》已走过了坚持精益求精、不断发展进步的五个春秋，其中的“争鸣焦点”栏目得到了全国广大相关医学领域专业读者和网络用户的喜爱与高度认可。值此《国际循环》创刊五周年之际，我们 精选近年来已发表的部分《国际循环》“争鸣焦点”栏目文章邀请权威专家进行点评，所点评的争鸣主题均结合近年来涌现的最新循证医学证 据以及发布的相关指南，传递有直接临床指导作用的信息，并结合了专家独到的个人学术观点。

 GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用时限之争
李为民 韩薇 哈尔滨医科大学附属第一医院
    GP IIb/IIIa受体拮抗剂对接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者具 有实质性的益处，能明显降低ACS患者围术期缺血性事件的发生，但是药物应用的时机和时限还有很多争议。目前认为，GP IIb/IIIa受体拮抗 剂应用有两种时机，其一是血管造影前给予GP IIb/IIIa受体拮抗剂的常规上游治疗；其二是选择性用于行PCI患者的延期治疗。ACUITY研究显 示，延期使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂与常规上游治疗患者主要终点（30天时死亡、心肌梗死或非预期血运重建的复合终点）发生率无统计学差 异。但是，延期使用明显减少了大出血风险。2007年ESC指南以IA类证据推荐在高危PCI造影后立即应用阿昔单抗（延期治疗）；而以IIa类证据 推荐造影前开始接受依替巴肽和替罗非班者在PCI术中和术后维持应用（上游治疗）。但是，ACUITY研究的局限性使其结果受到质疑。首先， ACUITY研究包括一部分低危人群，使GP IIb/IIIa受体拮抗剂的应用缺乏特异性。其次，在ACUITY研究中早期治疗组和晚期治疗组间时间相差过 短，为5小时，这与“真实的世界”相差较大。2009年公布的EARLY ACS研究共入选9406例NSTE ACS患者，随机分入早期使用依替巴肽组以及早 期安慰剂+造影后必要时使用依替巴肽组，PCI前时间中位数为21小时，主要终点为全因死亡率、心肌梗死、需立即行血运重建的复发缺血事件 或96小时血栓形成。结果显示，使用阿司匹林、氯吡格雷和肝素的非ST段抬高ACS患者，术前早期应用依替巴肽与PCI术前即刻应用相比并没有 明显获益，却增加了出血和输血的发生率。 NSTE ACS研究部分回答了关于GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用时机的争论。该研究更接近临床实际， 比较客观地地评价了两种策略。在该研究中早期治疗不能获益的可能原因，一个是没有设安慰剂对照，因为研究者认为PCI中应用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂有效，并认为介入医生能识别那些患者能从依替巴肽治疗中获益；另一个是，阿司匹林、氯吡格雷、肝素和他汀类药物应用率高降 低了早期使用依替巴肽可能的递增效应。此外，该研究中接受冠状动脉旁路移植术（CABG）和药物治疗的患者比预期多。因此，虽然目前研究 结果并不支持常规上游应用GP IIb/IIIa拮抗剂，但完全否定该策略还为时过早，这一策略是否适合某些人群，如肌钙蛋白阳性、年轻和糖尿病 患者还有待于进一步的亚组分析。

右室流出道梗阻性肥厚型心肌病的再认识　　
李占全 辽宁省人民医院
    右室流出道梗阻性肥厚型心肌病临床上少见，约占肥厚型心肌病的15%。目前遗传特征尚不十分清楚，有报道高原缺硒可能诱发。其组织学和发病机理类似于左室流出道梗阻性 肥厚型心肌病，但产生的临床症状可能更为严重。左室流出道梗阻的产生与室间隔基底部肥厚及二尖瓣收缩期前向运动有关，有流动性。与其 相反，右室流出道梗阻由过度肥大和增厚的右室心肌产生，是静止和固定不变的梗阻。右室流出道梗阻产生的压力阶差一般低于左侧，通常在 5~25 mm Hg，可同时伴有左室流出道梗阻及先天性心脏发育畸形。右室流出道梗阻性肥厚型心肌病的病理机制：室间隔或右室壁增厚造成右室 腔缩小，右室舒张功能障碍，体静脉压升高，肥大心肌与供血之间存在相对心肌缺血。心肌病理除典型心肌细胞肥大外，可伴有不同程度的心 肌纤维化。其临床症状男性多见，发病年龄多为婴幼儿，常因充血性心力衰竭就诊，部分表现为室上性心律失常或肺栓塞。若在右室流出道梗 阻、肥厚心肌基础上，出现右室腔扩大，提示预后不良。诊断手段：（1）心电图表现为右室肥大伴劳损，但无诊断特异性。（2）胸片提示心 影增大。（3）超声心动图是最常用的识别手段，可见右室及室间隔明显肥厚，部分伴左室肥厚。多数伴右房扩大，右室舒张功能受损。（4） 由于复杂的心脏结构和右室解剖特点，应用超声心动图作出诊断可能存在一些局限性，核磁共振和经食管超声心动图可能有一定的优势。超声 心动图与核磁共振联合应用作为非创伤性诊断手段，可提供更多形态学和血液动力学信息。对于右室流出道梗阻，核磁共振优于超声心动图。 （5）其他：右心导管检查、右室造影、右室心肌活检，有助于明确诊断。鉴别诊断：对于婴幼儿、青年人首先要除外先天性右室流出道狭窄、 肺动脉狭窄等；对于老年人要除外肺心病等继发因素。对于右室流出道梗阻性肥厚型心肌病目前治疗尚无最佳的方法，起搏及经皮经腔室间隔 化学消融术疗效不佳，可靠的治疗措施在寻找中。心力衰竭治疗，CRT还是CRT-D？ 杨延宗 大连医科大学附属第一医院 EF降低患者猝死 的发生率较高已经为许多临床试验验证，心脏再同步治疗可以明显改善心力衰竭患者的临床症状，ICD可以降低猝死的发生，也已经成为共识。 是否对所有心力衰竭患者在减轻症状的同时，为降低猝死发生均需要植入CRT-D？ 2005年ESC指南已经建议NYHA III-IV级、LVEF≤0.35、 QRS>120 ms的严重心力衰竭患者，CRT-D治疗是IIa类适应证。理论上双室同步起搏＋ICD可能会使更多的慢性心力衰竭患者受益，我们也有理由 相信在未来，在没有其他药物治疗能够有效降低心力衰竭患者死亡率的情况下，CRT-D应用比例必将越来越高。 目前让医生与患者均感到困惑 的是CRT-D应该用于哪些尽管已接受药物及CRT治疗但仍有较高猝死危险的患者，在什么时机选择最佳？费效比如何判定？ 
 
雌激素与心血管—— 值得深入研究的课题
吴印生 南昌大学附属一院 
    雌激素与心血管疾病密切相关流行疾病资料发现在男、女两性各年龄组心血管疾病 的发病不同，在幼儿时期，主要是先天性的心脏病，两性相等；在10~30岁，男性患心血管疾病的危险性增加，是女性的2倍并一直维持至40~50 岁；此后女性的患病率快速增加，至70~90岁与男性相同。这些现象提示在年轻女性中存在一种保护因子——雌激素。女性在绝经后雌激素水平 显著下降，心血管疾病的发病率随之增加，国外资料也证实，妇女绝经年龄与心血管疾病发生的危险呈负相关，并认为早绝经是独立危险因素 。雌激素对心血管有明显影响雌激素是女性性激素，它不仅对女性生殖系统有调控作用，而且对全身许多器官组织也有影响，尤其对心血管 系统影响明显，在生育期，女性体内的雌激素呈周期性变化，通过对女性在月经周期中的心功能进行连续观察发现，伴随体内雌激素的周期变 化，心脏功能也发生相应的改变，且与雌激素的变化呈同步趋势，当雌激素水平升高时，心功能明显增加，雌激素具有增加心肌收缩力，扩张 血管，降低血黏度，降脂等作用。我中心离体动物试验也证实雌激素对心肌有抗氧化作用（雌二醇对离体大鼠缺氧一复氧心脏保护作用—中国 病理生理学杂志10(4)：413-415，1994），对心律失常也有明显影响（实际性心律失常与性激素的关系—中国病理生理学杂志14(5)；512-515 ，1998）。为什么更年期前的妇女患冠心病很少呢？这不仅是由于年龄较轻，而更重要是由于雌激素在起作用，研究发现，雌激素受体存在于 冠状动脉血管内皮细胞及平滑肌细胞和肝细胞中，肝脏在雌激素作用下，使对人体有利的抗动脉粥样硬化的高密度脂蛋白合成增高，因而减少 了胆固醇在血管壁的沉积，也就是说雌激素能预防动脉粥样硬化。雌激素用于心血管防治所遇到的困惑流行病学资料表明女性冠心病患者发 病年龄比男性约迟发生十年，这可能是由于雌性激素对心脏有保护作用的关系，所以有人试图用雌性激素对冠心病进行治疗，其结果适则其反 ，心绞痛加重发生心肌梗死的比对照组更多，且长期应用能显著增加患生殖系统肿瘤的风险。值得进行多学科联合协调深入研究最近WHI-冠 状动脉钙化研究（WHI-CACS）结果表明：对较年轻（50~59岁）的绝经妇女接受单纯雌激素替代治疗（HRT）能显著降低冠状动脉钙化，冠状动 脉钙化程度是动脉硬化很重要的一个指标，这为雌激素对绝经妇女具有心脏保护作用。雌激素既然对心脏有保护作用，能否用此类药来预防和 治疗心脏病呢？答案是未必！因为女性体内性激素是按一定的比例组成，以中医的理论，阴中有阳，阳中有阴；即女性以雌激素为主，也有一 定的雄激素，男性以雄激素但也有一定的雌激素。阴阳要协调，雌激素与其他激素：如孕激素，雄性激素相互制约，单用某一种性激素会出现 平衡失调，会使人体出现疾病，长期应用雌激素还会有相当严重的副作用，如子宫内膜癌等。雌激素替代治疗从基础到临床有许多问题尚未弄 清楚，仍然是个极富争议和具探讨意义的热点话题。因妇女占人群的一半（半边天），搞清楚这里面的奥密对冠心病的防诊有着重大的意义。 雌激素与心血管的关系值得进行多学科联合协调深入研究。

调脂治疗新策略
马依彤 新疆医科大学附属第一医院
    现已公认，降脂治疗策 <