2009年美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)联合对运动试验在心血管疾病中的应用进行了规范和专家共识。在很多方面与既往的观点有所不同。
  
     运动试验共识拟定了合理使用心电图运动试验来诊断或指导治疗已知或未知心血管疾病的推荐意见。新公布的ACC/AHA心电图运动试验指南是对1995年指南的修订。

一、对环境的要求

    进行运动试验的房间应该足够大，以能够容纳进行试验用的必备设备：急救设备、除颤仪一台，通畅的急救通道。实验室应该采光较好，环境干净，通风好，有温度和湿度控制系统。对患者的隐私有效地保护，检查台备有毛巾、计时器等，环境相对安静，使患者受到干扰较少。项目检测的意义应该让患者清楚理解并积极配合完成实验。实验室合适的温度、湿度、气压对实验结果的评定也有重要的作用。一般实验室温度控制在20°C~22°C，50%相对湿度是比较合适的。大部分商业自动心肺运动测试仪器能够适应这样的环境条件。

二、适应症

    心电图运动试验主要是指活动平板试验，用于检测心肌缺血。准备进行运动试验的患者一般有稳定的胸痛症状，或不稳定的胸痛症状可以被药物治疗所控制，或者是心肌梗死后或冠状动脉重建术后评价心脏储备功能和有无心肌缺血的证据。对于没有能力进行运动试验，或心电图显示预激综合征、起搏心律、左束支传导阻滞而难以进行心电图分析，或ST段压低超过lmm需要进行影像学检查的患者，不属于这一指南的范畴。因此，心电图运动试验的应用价值包括:①诊断冠状动脉缺血性心脏病。②已知或可疑冠心病患者的严重程度、危险性和预后的评价。③急性心肌梗死出院前早期危险性评估。④特殊人群的评价:性别、年龄、其它心脏疾病或冠状动脉重建患者。⑤儿童。

三、主要设备：心电图记录仪

    对运动试验进行中和恢复阶段的心脏节律、心率的监测，以及对缺血心电图改变的正确识别，选用符合AHA对特种仪器设备要求标准的心电图仪器是必须的。选购大型的心电监测计算机应该能够准确反映ST段的改变，并且能够及时的比较前后的心电数据。3导或12导的运动心电监测分析系统是十分必要的，而12导心电能够提供更多的信息（推荐）。12导心电记录仪能更好的区分部分特殊的心律失常:如区分室性心律失常还是室上性心律失常。有时ST段的改变仅孤立的出现于一个导联，如下壁导联，这时12导心电监测仪要优于3导的心电监护仪。尤其需要注意的是在进行运动试验前行静息12导心电图是必须的。运动伪差的甄别对计算机的要求更高，患者皮肤的准备，电极的良好接触，电极导线的恰当固定是获得良好稳定图像的关键。

四、安全性

    运动试验心肌梗死和死亡报道的发生率是0-0.005%。近来几个大规模病例报道，运动中或运动后需要住院、心肌梗死或猝死的危险分别为≤0.2%，0.04%，和0.01%。因此，需要正确的临床评估以确定哪些患者能进行运动试验。

五、运动试验禁忌证

     (1)绝对禁忌证。急性心肌梗死(2天内)。高危不稳定型心绞痛。未控制的伴有临床症状或血流
动力学障碍的心律失常。有症状的严重主动脉狭窄。临床未控制的心力衰竭。急性肺栓塞或肺梗死
急性心肌炎或心包炎。急性主动脉夹层分离。

     (2)相对禁忌证。冠状动脉左主千狭窄。中度狭窄的瓣膜性心脏病。血清电解质紊乱。严重高血压(收缩压>200mmHg和/或舒张压>110mmHg )。快速性心律失常或缓慢性心律失常。肥厚型心肌病或其他流出道梗阻性心脏病。精神或体力障碍而不能进行运动试验。高度房室传导阻滞。

六、试验终点。

    通常运动试验的方案有多种，大多数方案依据Bruce方案修改，运动时间 一般为6-12min。运动能力应该以代谢当量(METs)表示，同时应报告患者运动的持续时间。运动试验常常在患者达到最大预测心率时终止，但是，在运动试验过程中，有可能发生ST段异常和胸痛等临床症状、心率、血压的改变。因此，必须考虑其他的运动试验终点：
    (1)终止绝对指征。运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，并伴有其它心肌缺血征象。中重度心绞痛。逐渐加重的神经系统症状(如:共济失调、眩晕或晕厥前期)。低灌注体征(发绀或苍白)。
操作障碍而难以监测心电图或收缩压。受试者要求终止运动。持续性室性心动过速。ST段抬高≥1.0mm。
    (2)终止相对指征。运动试验中收缩压下降超过基础血压值10mmHg，但不伴有其它心肌缺血征
象。ST段或QRS波群改变，如ST段水平型或下垂型压低>2mm或明显的电轴偏移。除持续性室性心动过速以外的心律失常，包括多源性室性期前收缩、短阵室性心动过速、室上性心动过速、传导阻滞等缓慢性心律失常。乏力、呼吸困难、腿疼挛、踱脚。发生束支传导阻滞或心室内传导阻滞而难以与室性心动过速区别 胸痛增加。高血压反应(无明显症状 ，但 收 缩 压 >250mmHg和 /或 舒 张 压>115mmHg)。

七、结果分析

    包括运动能力、临床症状、血流动力学和心电图改变的分析。运动试验时出现的缺血性胸痛，特别是导致运动试验终止的心绞痛具有重要的临床意义。异常的运动能力、运动时收缩压反应和心率反应也是重要的发现。最重要的心电图发现是ST段压低和抬高。对运动试验阳性的最常用分析手段是观察J点后60-80m的ST段水平型下垂型压低或抬高是否≥1mm， 并持续2分钟以上；上斜型ST段压低应考虑为临界状态或阴性结果。

八、常用运动试验方法
    1．活动平板：活动平板应该由电驱动并能根据患者体重调整运动方案，最大承重可达157.5Kg。同时应该有一个较宽的速度调节范围，从1mph到8mph（mph 每小时1英里）。高度可调节从0度到20%的坡度。平板至少127cm长，40.64cm宽，为安全起见，前部应该有扶手，两侧有保护装置。紧急停止按钮应该醒目并能够在患者要求停止时迅速起到作用。活动平板的代谢当量可以通过速率和坡度按照公式计算求得。

    2．踏车试验：踏车试验作为平板运动试验的补充一般对如下病人可选用：有关节炎的患者，有外周血栓性疾病的患者，或神经系统疾病使下肢运动受限等情况。在欧洲常用作标准试验。踏车试验设备比较便宜，也能够通过记录运动的分级来量化评定运动试验的结果。

九、对冠状动脉缺血性心脏病的诊断价值

     运动试验的敏感性是指冠状动脉缺血性心脏病患者经运动试验发现异常的百分比，特异性是指无冠状动脉缺血性心脏病患者运动试验正常的百分比。运动试验中ST段水平型或下垂型压低 1mm的敏感性和特异性分别是50%和90%。

其他的辅助诊断方法有：
    （1）上臂运动试验测定：对如下患者可选用：被诊断为下肢血栓性静脉炎的患者，或有下肢活动障碍的患者，或者有神经异常导致下肢运动障碍的患者等。对于经常以上半身运动为主的患者进行上臂运动试验测定也是比较好的方式。上臂运动试验测定可以通过主动和被动的机械测功方式进行分级评定。表5列出了对体重相关的上臂运动试验每METS大致的耗氧量，但对冠心病的诊断价值尚有争议。
    （2）肺通气肺换气测定：现代计算机代谢测定系统使准确评估肺通气肺换气成为可能，使用此设备能够准确评估心肺功能。尽管最大运动量或亚极量时的耗氧量能够测定，而其他的一些变量如肺活量和CO2产生比，正常潮气量末时CO2压力以及摄氧率等在诊断和分析时也是非常有价值的。肺通气和肺换气经常性的被用于临床心肺功能研究，尤其在进行运动试验时进行肺功能评定，其价值更大。
    （3）辅助影像学分析：运动超声心动图和心脏核素显像结合运动ECG能提高运动试验诊断冠心病以及对心功能测定的敏感性和特异性。这些影像学技术对ST段改变明显的患者（LBBB，左室肥厚，W-P-W综合症，起搏心律，地高辛使用者）诊断价值更明显。需要强调的是这些检查的进行需要专业的人员，尤其是进行运动试验或药物激发试验评定时。详细的运动超声心动图和心肌放射性核素显像的操作指南另行论述。
    （4）血气分析：动脉血气样本的直接测定: SaO2， PaO2， PaCO2， pH，乳酸盐以及对呼吸的潮气量分析，以及近期运动时的BNP测定可能会提高诊断的准确率，然而可能需要更多的数据以提供支持。手提式BNP测定能方便快速的测定BNp，有利于识别心衰和肺功能障碍。
    （5）心脏泵功能分析：目前商业上有多种方法可以测定静息和运动时的心脏输出量。运动试验进行中并不推荐广泛的应用这些设备。这些设备的准确性、诊断价值和预后的预测价值还需要做更多的研究。

十、影响结果分析的因素
    1.地高辛。运动试验时可产生异常ST段反应。检查前须停药2周，以减轻药物对复极的作用。
    2.左心室肥大伴复极异常。使运动试验特异性降低，但敏感性不受影响。因此，运动试验仍有价值。
    3.休息时ST段压低。无论是否是冠状动脉缺血性心脏病患者，已证实休息时ST段压低是一个预测心脏事件的重要指标。研究显示，休息时ST段压低者急性冠状动脉综合征的发生率是无休息时ST段压低者的两倍。